临床诊断学-绪论

临床诊断学

天津市第一中心医院 干部科 白雪歌 绪 论

一临床诊断学（clinical diagnostics）的概念和重要性

概念 是研究诊断疾病的基础理论、基本知识、基本技能和诊断思维的一门临床学科，是在学习了基础医学课程，如解剖学、生理学、微生物学、免疫学和病理学等之后，为过渡到临床各科学习而首先开设的临床课程。

论述疾病各种临床表现及其发生机制；讲解问诊和体格检查的基本内容和多种技巧；教授如何用科学的逻辑程序和方法去识别、判断疾病，以揭示其本质、获得正确的临床诊断，并为部署进一步检查和防治措施提供科学的依据。

重要性 是通向临床各科学习的桥梁。 二 临床诊断学的主要内容

症状诊断(symptomatic diagnosis )

症状(symptom )：是指疾病引起患者主观感受到的生理功能变化（如发热、咳嗽等）和病理形态改变（如皮疹、包块等）。

这种通过症状进行诊断的过程成为症状诊断。

检体诊断(physical diagnosis )

体征(sign )：医生利用自己的感官（视、听、触等）或借助于简单的工具（如听诊器、叩诊锤、血压计等）对患者进行体格检查，发现疾病所引起的机体解剖结构或生理功能上的客观变化。

用此法提出的诊断即为检体诊断。 器械检查：

心电图、肺功能、胃镜等。 病历记录(medical record )

是将问诊、查体所获得的资料经过医学的思维加工，形成的书面记录，其格式、内容均有严格而具体的要求。

诊断疾病的步骤和临床思维方法 3．学习要求

掌握临床诊断学的基本原理和学习方法。

深入领会各个症状的病因和机制基础上，学会问诊，深入理解患者的主诉和病史。

能用规范的手法进行体格检查。掌握常见异常体征及其临床意义。

能对问诊、体格检查的结果进行归纳、整理，书写高质量的病历，并口头报告。

熟悉心电图机操作，掌握正常心电图及常见异常心电图的图形分析。

按照诊断程序进行临床分析、综合，作出临床诊断。

第一篇 症状学

本章共讲述27个症状 重点掌握8个症状：发热、水肿、呼吸困难、胸痛、心悸、腹痛、黄疸、意识障碍与昏迷。 熟悉11个症状： 咯血、发绀、恶心与呕吐、咽下困难、呕血、便血、腹泻、便秘、血尿、尿频尿急尿痛、腰背痛。 了解8个症状（自学）：头痛、皮肤黏膜出血、咳嗽与咳痰、眩晕、抽搐与惊厥、尿失禁、排尿困难、关节痛。 症状（symptom）：是指患者主观感受到不适或痛苦的异常感觉或病态改变。 体征（sign）：是指医师或其他人能客观检查到的改变。

症状学（symptomatology）：是研究症状的识别、发生机制、临床表现特点极其在诊断中的作用。

第一节 发热（fever）（掌握） 一 正常体温与生理变异

发热概念：当机体在致热源（pyrogen）作用下或各种原因引起体温调节中枢的功能障碍时，体温升高超出正常范围，称为发热。 正常体温

口测法 36.3~37.2℃ 肛测法 36.5~37.7℃ 腋测法 36~37℃ 生理变异

体温可随年龄与性别有生理性变异: 老年人低于青壮年

幼儿波动度较成人大，易引起发热 妇女月经前及妊娠期体温稍高于正常 二 发热病因与分类

１感染性发热（infective fever) 各种病原体，如病毒、细菌、支原体、立克次体、

螺旋体、真菌、寄生虫等引起的感染。 ２非感染性发热 (noninfective fever) （１）无菌性坏死性物质的吸收 （２）抗原－抗体反应 （３）内分泌与代谢性疾病 （４）皮肤散热减少 （５）体温调节中枢功能失常 （６）自主神经功能紊乱 三 发热的发生机制 1、致热源性 (多数患者的发热是由于致热源引起) 2、非致热源性发热 体温调节中枢直接受损：颅脑外伤、出血、炎症 产热过多的疾病：如癫痫持续状态、甲亢等 散热减少的疾病：广泛性皮肤病、心力衰竭等 四 发热的临床表现 1、发热的分度 ? 低 热 37.3～38℃ ? 中等度热 38.1～39℃ ? 高 热 39.1～41℃ ? 超 高 热 41℃以上 ２ 发热的临床过程及特点 体温上升期 疲乏无力、肌肉酸痛、皮肤苍白、畏寒或寒战等 骤升型：几小时内达３９～４０oC或以上，多伴寒战 缓升型：数日内达高峰，多不伴寒战 高热期 体温上升达高峰之后保持一定时间 体温下降期 骤降(crisis) 体温于数小时内迅速下降致正常 渐降(lysis) 体温在数天内逐渐下降致正常五 热型及临床意义 1.稽留热（continued fever)

1) 体温恒定地维持在39~40度以上的高水平，达数天或数周。

2) 24小时内体温波动范围不超过1度。 3) 常见于大叶性肺炎及伤寒高热期。 2、驰张热（remittent fever) 1) 体温常在39?以上 2) 波动幅度大，24小时内波动范围超过2℃ 3) 常见于败血症、风湿热、重症肺结核及化脓性炎症等。 3、间隙热(intermittent fever) 1) 体温骤升达高峰后持续数小时，又迅速降至正常水平； 2) 无热期可持续1天至数天，高热期与无热期反复交替出现， 3) 见于疟疾、急性肾盂肾炎等。 波状热(undulant fever)：体温逐渐上升达39℃或以上，数天后又逐渐下降至正常水平，持续数天后又逐渐升高，如此反复多次。（布氏杆菌病） 回归热(recurrent fever)：体温急骤上升至39℃或以上，持续数天后又骤然下降至正常水平。高热期与无热期各持续若干天后规律性交替一次。（回归热、周期热） 不规则热(irregular fever)：发热的.体温曲线无一定规律。（结核病、支气管肺炎）

注意：抗生素、激素、解热药、老年人等，热型不典型。 六 伴随症状和体征 １ 寒战(rigor) ２ 结膜充血 ３ 单纯疱疹 ４ 淋巴结肿大 ５ 肝脾肿大 ６ 出血 ７ 关节肿痛 ８ 皮疹 ９ 昏迷 七 问诊要点 1 起病诱因、时间 2 各系统症状 3 诊治经过 4 既往史

第二节 头痛(headache)（自学）

第三节 水肿(edema)（掌握） 概念：人体组织间隙有过多的液体积聚使组织肿胀称为水肿。 一 发生机制 1 在正常人体中，血管内液体不断地从毛

细血管小动脉端滤出至组织间隙成为组织 液，另一方面组织液又不断毛细血管小静 脉断回吸收入血管中，两者经常保持动态 平衡使组织间隙无过多液体积聚。 2 保持这种平衡的主要因素有

? 毛细血管内静水压 ? 血浆胶体渗透压 ? 组织压

? 组织液的胶体渗透压 有效滤过压=（毛细血管血压+组织胶体渗透压）-（血浆胶体渗透压 +组织压） 3 产生水肿的主要因素

? 水钠潴留如继发性醛固酮增多症

等

? 毛细血管滤过压升高如右心衰等 ? 毛细血管通透性增高如急性肾炎

等

? 血浆胶体渗透压降低如低蛋白血

症等

? 淋巴回流受阻如丝虫病等 二 病因与临床表现 1) 心源性水肿： 右心衰 ，首先出现于身

体下垂部位

2) 肾源性水肿：低蛋白血症 晨起眼睑和

颜面水肿

3) 肝源性水肿：门脉高压等 腹水 4) 营养不良性水肿：

5) 黏液性水肿；甲状腺功能减退

6) 经前期紧张综合征：月经后水肿消退 7) 药物性水肿：激素、钙离子拮抗剂 8) 特发性水肿：几乎只发生于妇女 2 局部性水肿

局部炎症、肢体静脉血栓形成

表一 心源性水肿与肾源性水肿的鉴别

三 伴随症状

1 水肿伴颈静脉怒张 2 水肿伴大量蛋白尿 3 水肿伴呼吸困难与紫绀 4 水肿伴与月经周期有关系

5 水肿伴失眠、烦躁，思想不集中等 四 问诊要点

1 诱因、前驱症状、时间 2 首发部位、性质 3 有无胸腹水 4 伴随症状

第四节 皮肤粘膜出血（自学）

第五节 呼吸困难（dyspnea）（掌握） p30 概念：是指患者主观上感到空气不足，呼吸费力；客观表现呼吸运动用力，重者鼻翼扇动，张口耸肩，甚至出现发绀，呼吸辅助肌也参与活动，或伴有呼吸频率、深度与节律的异常。

一 病因与发生机制 1 呼吸系统疾病

1) 气道阻塞： 如急性喉炎 2) 肺疾病：如肺炎、ARDS

3) 胸廓胸膜疾病：如气胸、大量胸腔积液4) 神经-肌肉疾病：如重症肌无力 5) 膈运动障碍：大量腹水、膈麻痹 2 心脏疾病：

心衰、心包压塞 劳力性呼吸困难 阵发性呼吸困难 端坐呼吸

双肺小水泡音 3 中毒性呼吸困难 4 神经精神性呼吸困难 5 血液病 二 临床表现

1 肺源性呼吸困难

（1）吸气性呼吸困难 三凹征(three depression sign) 气管异物，喉痉挛等

（2）呼气性呼吸困难 下呼吸道阻塞，哮喘等

（3）混合性呼吸困难 阻塞性肺气肿等 2 心源性呼吸困难 急性左心衰 夜间阵发性呼吸困难

3 中毒性呼吸困难 酸中毒等 4 精神神经性呼吸困难 癔病等 三 伴随症状 四 问诊要点

第六节 胸痛(chest pain)（掌握） p29 一 病因与发病机制

①胸廓疾病：带状疱疹、肋间神经炎等 ②心血管疾病：心绞痛、急性心梗 ③呼吸系统疾病：胸膜炎、肺癌等

④纵隔疾病：纵隔肿瘤、反流性食管炎、 食道裂孔疝

⑤其它：膈下脓肿、肝脓肿、肝癌

各种刺激因子如缺氧、炎症、肌张力改变、癌肿浸润、组织坏死及理化因素都可刺激胸部的感觉神经纤维产生痛觉冲动，并传至大脑皮质的痛觉中枢引起胸痛。 二 临床表现： 1 发病年龄：

青壮年——结核性胸膜炎、心肌炎 老年——心绞痛、心梗、肺癌

2 胸痛部位 疼痛部位 放射部位 3 疼痛性质 4 持续时间 5 诱发因素 6 缓解办法 三 伴随症状

1. 伴吞咽困难 2. 伴呼吸困难

3. 伴苍白、大汗、血压下降、休克 四 问诊要点

第七节 咳嗽与咳痰（自学）

第八节 咯血(hemoptysis)（熟悉）p27 概念：是指喉及喉以下呼吸道任何部位的出血，经口排出者。 咯血与呕血的鉴别p27

? 咯血量：

小 量：500ml/日

? 颜色和性状：

鲜红色：肺结核、支气管扩张 铁锈色：大叶性肺炎、

砖红色胶冻样：肺炎杆菌肺炎、 粉红色泡沫痰：左心衰、

第九节 发绀(cyanosis)（自学）p33

概念：亦称紫绀，是指血液中脱氧血红蛋白（旧称还原血红蛋白）增多，使皮肤、黏膜呈青紫色的表现。在皮肤较薄、色素较少和毛细血管丰富的部位，如口唇、鼻尖、甲床等明显

重度贫血（Hb＜60g/L）时即使血氧饱和度有明显降低，亦难发现紫绀。

第十节 心悸(palpitation)（掌握） 概念：是一种自觉心脏跳动的不适感或心慌

感。P35

包括 一 病因及发病机制

1 心脏搏动增强 心室肥大、甲亢、贫血、发热、低血糖、嗜铬细胞瘤等 2 3 一般认为，心脏活动过度是心悸发生的基础，常与心率及心博量改变有关。 二 伴随症状：

① 伴心前区疼痛 心绞痛 ② 伴发热 感染性心内膜炎

③ 伴晕厥或抽搐 病态窦房结综合征 ④ 伴贫血 急性失血 ⑤ 伴呼吸困难 心衰 ⑥ 伴消瘦及出汗 甲亢 三 问诊要点

第十一节 恶心与呕吐 （熟悉） (nausea and vomiting) 概念：

恶心：为上腹部不适、紧迫欲吐的感觉并伴有迷走神经兴奋的症状，如皮肤苍白、出汗、流涎、血压降低及心动过缓等。 呕吐：是胃或部分小肠的内容物，经食管，口腔而排出体外的现象。 一 病因与发病机制 1反射性呕吐 2中枢性呕吐 3神经性呕吐

呕吐是一个复杂的反射动作，其过程分三个阶段，即：恶心、干呕、与呕吐，呕吐中枢位于延髓。 二 临床表现 1呕吐的时间

2呕吐与进食的关系 3呕吐的特点 4呕吐物的性质

消化性疾病：吐后舒服

非消化疾病：吐后症状不减轻 三 伴随症状 1 伴腹痛、腹泻

2 伴右上腹痛及发热寒战 3 伴头痛及喷射性呕吐 4 伴眩晕、眼球振颤 5 化疗药物

6 育龄妇女停经晨吐 四 问诊要点

第十二节 咽下困难（了解） （dysphagia） 第十三节 腹痛（掌握）

（abdominal pain）p41

是临床极其常见的症状，也是促使病人就诊的主要原因。

腹痛多数由腹部脏器疾病所引起，但腹腔外疾病及全身性疾病也可引起。

有的疾病来势急骤而剧烈，有的起病缓慢而疼痛轻微。

病变的性质可为器质性，也可能是功能性。

一 病因：

①急性腹痛（急腹症）

? 腹腔器官急性炎症 ? 空腔脏器阻塞或扩张 ? 脏器扭转或破裂 ? 腹膜炎症

? 腹腔内血管阻塞

? 胸腔疾病所致的腹部牵扯性疼痛 ? 全身性疾病所致的腹痛 ②慢性腹痛

腹腔脏器的慢性炎症 空腔脏器的张力变化

? 胃、十二指肠溃疡 ? 腹腔脏器的扭转或梗阻 ? 脏器包膜的牵张 ? 中毒与代谢障碍 ? 肿瘤压迫及浸润 ? 胃肠神经功能紊乱

二 发生机制

腹痛发生可分为三种基本机制，即内脏性腹痛、躯体性腹痛和牵涉痛。 内脏痛 (visceral pain ):

是腹内某一器官受到刺激，信号经交感神经通路传入脊髓， 其疼痛特点为：

①疼痛感觉含糊，接近腹中线。 ②多为痉挛、钝痛、灼痛.

③常伴有恶心、呕吐、出汗等植物神经兴奋症状。

胃十二指肠溃疡、胰腺炎。

躯体痛(somatic pain )：是来自腹膜壁层的痛觉信号，经体神经传至脊神经根，反映到相应脊髓节段所支配的皮肤。其特点是：

①疼痛定位准确 ②疼痛剧烈而持续 ③可有局部腹肌强直

④可因咳嗽、体位变化而加重。 阑尾炎、胆囊炎。

牵扯痛(referred pain )：也称感应痛，是腹部脏器引起的疼痛，刺激经内脏神经传入，影响相应脊髓节段而定位于体表，即更多具有体神经传导特点，疼痛程度剧烈，部位明确，局部有压痛、肌紧张及感觉过敏等。

部位明确，局部有压痛、肌紧张及感觉过敏等。

腹膜炎 三 临床表现 1 腹痛部位

2 腹痛性质和程度 3 诱发因素

4 发作时间与体位的关系

三种绞痛鉴别表

四 伴随症状 1 伴发热、寒战 2 伴黄疸 3 伴休克 4 伴呕吐

5 伴反酸嗳气 6 伴腹泻 7 伴血尿 五 问诊要点

总结腹痛问诊要点可用英语辅音字母PQRST表示,分别代表询问

腹痛的诱因及缓解因素（Provocative－palliative factors） 腹痛的性质（quality）、 腹痛的部位（region）、 腹痛的严重度（severity）

时间特点（temporal characteristics）

第十四节 呕血（熟悉） （hematemesis）

概念：是上消化道疾病（指屈氏韧带以上的消化器官，包括食管、胃、十二指肠、肝、胆、胰疾病）或全身性疾病所致的急性上消化道出血，血液经口腔呕出。 一 病因及发生机制 1 食管疾病

2 胃及十二指肠疾病 3 肝胆疾病 4 胰腺疾病

5 血液疾病 6 急性传染病 7 其他 二临床表现

最常见 消化性溃疡

其 次 食管或胃底静脉曲张破裂 再 次 急性胃黏膜病变

2 当出血量较少或在胃内停留时间长，则因血红蛋白与胃酸作用形成正铁血红蛋白，呕吐物可呈咖啡渣样棕褐色。

3 在10%~15%，头晕、胃寒，多无血压脉搏的变化。

达20%以上时有冷汗、四肢厥冷、心慌、脉搏增快等急性失血症状。

30%以上时，有急性循环衰竭的表现。 三 伴随症状 1 伴上腹痛 2 伴肝脾肿大 3 伴黄疸

4 皮肤黏膜出血 四 问诊要点

第十五节 便 血 （自学） （ hematochezia）

第十六节 腹 泻（熟悉） （diarrhea

概念：指排便次数增多，粪质稀薄或带有黏液、脓血、未消化的食物。 一、常见病因

1 急性腹泻 2 慢性腹泻 二、发生机制 1 分泌性 2 渗透性 3 渗出性 4 动力性

5 吸收不良性 三 临床表现

1 起病及病程

2 腹泻次数及粪便性质 3 腹泻与腹痛的关系 四 伴随症状

1 伴发热

2 伴里急后重 3 伴消瘦

4 伴腹部包块 5 伴皮疹或出血 五 问诊要点

第十七节 便 秘 （自学） （constipation）

第十八节 黄疸(jaundice)（掌握）

概念：是由于血清中胆红素升高致使皮肤、黏膜和巩膜发黄的症状和体征。 正常胆红素：最高为 17.1 μmol/L 结合胆红素 3.42μmol/L， 非结合胆红素 13.68μmol/L

隐 性 黄疸：胆红素在17.1~34.2μmol/L 黄 疸：胆红素＞34.2μmol/L 一 胆红素的正常代谢

二．病因、发生机制和临床表现临床： 1溶血性黄疸：

UCB ↑↑ CB↑ 尿胆原+ 粪丹原+

2 肝细胞性黄疸：

UCB ↑CB↑↑ 尿胆原+ 粪胆

3 胆汁淤积性黄疸：

UCB ↑CB↑↑↑尿胆原+- 粪胆原-

三伴随症状和体征 1 伴发热

2 伴上腹剧痛 Charcot 三联征 3 伴肝脾肿大 4 伴腹水 5 伴皮肤瘙痒 四 特殊检查 1 B超 2 X线

3 ERCP（经内镜逆行胰胆管造影） 4 PTC（经皮肝穿刺胆管造影） 5 CT（电子计算机体扫描） 6 MRI（磁共振成像） 7 核素

8 肝穿及腹腔镜检查

五 问诊要点 1 确定有否黄疸 2 黄疸的起病 3 黄疸伴随症状 4 黄疸持续时间 5 诊治经过 6 过去史

第十九节 眩晕（vertigo）（自学）

第二十节 抽搐与惊厥（自学） （tic and convulsion）

第二十一节| 意识障碍与昏迷（掌握） (disturbance of consciousness and coma ) p71

概念：意识是中枢神经系统对内、外环境中的刺激具有的有意义的应答能力，这种应答能力的减退或消失就是不同程度的意识障碍，严重的成为昏迷。 一 病因 二发生机制 三临床表现：

嗜 睡(somnolence )：是最轻的意识障碍，是一种病理性倦睡患者陷入持续的睡眠状态，可被唤醒，能正确回答和做出各种反应，但当刺激去除后很快又再入睡。

意识模糊(confusion )：是意识水平轻度下降，较嗜睡为深的一种意识障碍。患者能保持简单的精神活动，但对时间、地点、人物的定向能力发生障碍。

昏 睡(stupor )：是接近于人事不省的意识状态。强烈的刺激下可被唤醒，答非所问很快又再入睡。

昏 迷(coma)：是严重的意识障碍，表现为意识持续的中断或完全丧失，分三个阶段A：轻度昏迷：意识大部分丧失，对疼痛刺激有反应，角膜、瞳孔反射，眼球运动等存在。

B：中度昏迷：对周围事物、刺激无反应，角膜反射减弱，瞳孔反射迟钝，眼球无转动。C：深度昏迷：全身肌肉松弛，对各种刺激全无反应，深浅反射均消失。

谵 妄(delirium )：

一种以兴奋性增高为

主的高级神经中枢急性活动失调状态，表现为意识模糊、定向力丧失、感觉错乱、躁动不安、言语杂乱。 四 伴随症状 1 伴发热

2 伴呼吸缓慢 3 伴瞳孔散大 4 伴瞳孔缩小 5 伴心动过缓 6 伴血压变花 7 伴脑膜刺激征 五 问诊要点

第二十二节 血尿（haematuria )（熟悉）p54 概念：尿Rt： RBC≥3个/HP 计数＞8000个/ml

或Addis计数＞5×106/12h 镜下血尿、肉眼血尿（熟悉）

第二十三节 尿频尿急与尿痛（熟悉） 正常人白天平均排尿3~5次，夜间排尿不超过1次，每次尿量200~400ml。

第二十四 节尿失禁（自学）

第二十五节 排尿困难（自学）

第二十六节腰背通（熟悉） 风湿性疾病占突出地位

第二十七节关节痛（自学）