简介

多囊卵巢综合征 (PCOS) 是一种常见的妇科内分泌疾病，影响 5-20% 的育龄妇女。1,2 随着对 PCOS 的深入研究，其与慢性低度炎症的相关性越来越受到关注的关注。既往研究表明，PCOS患者血清和卵泡液中肿瘤坏死因子α（TNF-α）浓度升高，并发现TNF-α通过阻断其参与胰岛素受体（IRs）的形成。酪氨酸激酶磷酸化。3-5 此外，已发现炎症相关基因的多态性，如 TNF-α 和肿瘤坏死因子受体 2，与 PCOS 的高雄激素血症密切相关。

大多数 PCOS 患者有排卵障碍。这些患者经促排卵治疗后排卵率可提高，但妊娠率仍较低。既往研究表明，PCOS 患者的子宫内膜组织存在炎症反应，而这种炎症因子水平的升高会影响子宫内膜容受性，可能导致胚胎着床失败和反复流产。 6,7 自 van der Gaast 等人 8 首次提出2003 年通过分析子宫内膜分泌物评估细胞因子的新方法，相关研究发现子宫内膜分泌物中的 TNF-α、白细胞介素 1 等细胞因子可作为预测妊娠结局的重要指标。 9-12 然而，目前有PCOS患者子宫液中炎症因子表达情况尚无报道。本研究检测 PCOS 患者血清和子宫分泌物中 TNF-α 水平，分析细胞因子 TNF-α 水平与这些患者肥胖、IR 和雄激素状态的相关性，以及可能的发病机制。探讨 TNF-α 对 PCOS 的影响，为 PCOS 患者的诊治提供新思路。

数据与方法

对象

2019年12月至2021年11月在宁夏医科大学总医院生殖医学中心收治的162例患者为研究对象，其中PCOS患者80例，其他妇科疾病患者82例。被用作对照。 PCOS 的诊断符合 2003 年鹿特丹标准，13 即：（1）长期排卵障碍； (2) 雄激素过多征象和/或生化指标； (3)盆腔超声示多囊卵巢(PCO)，即卵巢体积增大，包膜回声增强，一个卵巢内有12个以上2～9mm的小卵泡。当患者满足其中任何两个标准并排除其他导致雄激素过多症的疾病时，即可确认诊断。子宫输卵管造影用于确认所有患者至少有一根输卵管通畅，精液分析用于确认任何男性伴侣的精子正常或轻度弱精子症。对照组由其他不孕因素、月经规律、基本内分泌水平正常的患者组成。本研究遵循赫尔辛基宣言，经宁夏医科大学总医院伦理委员会批准。所有参与者都获得了书面知情同意书。

排除标准：（1）子宫内膜病变或既往宫腔手术； （2）其他引起高雄激素血症的疾病（如库欣综合征、迟发性先天性肾上腺增生、分泌雄激素的肿瘤）、发热、病毒和细菌性疾病、慢性炎症性疾病、肿瘤或其他疾病； （3）近三个月内服用过激素类药物的患者。

治疗方案

所有受试者均从门诊促排卵患者中筛选，收集这些患者的一般资料和生化指标。月经第三天，服用促性腺激素或来曲唑促进排卵。当经阴道B超监测的卵泡直径为17-20 mm时，肌注绒毛膜促性腺激素10,000 UI。同一天，抽取患者静脉血 5 mL，2000 rpm 离心 10 min。然后收集上清液并放入标记的 2-mL 离心管中。当天还采集了患者的子宫分泌物，处理方法与静脉血相同。所有样品均储存在 –80°C 以供测试。

研究方法

采用酶联免疫吸附法检测血清和子宫液中的TNF-α。 ELISA 试剂盒（TNF-α）购自沉阳万科生物科技有限公司。按照试剂盒说明书进行操作如下： (1) 包被抗体浓度为 0.5 mg/mL，包被抗体用 1× 包被液稀释至 10 μg/mL 浓度，在 4°C 下涂敷过夜。 (2) 取100 μL稀释后的标准物质依次加入96孔板的一排7孔中，空白孔加入1×PBST。 (3) 样品检测：加入100 μL待测样品，37℃孵育。持续2个小时。 (4) 摇去孔内液体，不要洗涤，加入100 μL稀释的捕获抗体，37℃反应1 h。 (5)洗板：用300 μL PBST洗涤液洗3次，每次浸泡2 min。 (6)加入100 μL稀释的HRP-Streptavidin，37℃反应30 min。 (7)洗板：用300 μL PBST洗涤液洗涤5次，每次浸泡2 min。 (8) 每孔加入100ul TMB显色液，37℃反应15min。 (9)加入50ul TMB终止液D终止反应，用酶标仪读取450nnm处的吸光度值。一个指标内和两个指标之间的变异系数小于15%。

每个受试者都接受了 75 克口服葡萄糖耐量试验 (OGTT)。 OGTT后0 min和2 h的血清葡萄糖水平采用氧化酶法测定，而胰岛素水平采用酶法和化学发光法测定。根据以下等式计算胰岛素抵抗的稳态模型评估（HOMA-IR）：空腹血糖（FPG，mmol/l）×空腹胰岛素（FINS，mIU/l）/22.5。使用化学发光分析仪（Beckman Coulter Inc，Fullerton，CA，美国）。在自动生化分析仪（Olympus 600，Clinical Chemistry Analyser；Olympus Diagnostica Gmbh，Ireland）上测量总胆固醇（TC）、甘油三酯（TG）、低密度脂蛋白（LDL）和高密度脂蛋白（HDL）。

统计分析

数据采用SPSS 25.0软件进行统计分析。计量资料以均数±标准差()表示，采用独立样本t检验或单因素方差分析对数据进行分析。使用Spearman相关分析评估因素之间的相关性。 P＜ 0.05 被认为具有统计学意义。

结果

两组临床资料

比较 与对照组患者相比，体重指数（BMI）、抗苗勒管激素（AMH）、促黄体生成素（LH）、睾酮（T）、空腹胰岛素（FINS） , PCOS 患者体内稳态模型评估的胰岛素抵抗 (HOMA-IR)、甘油三酯 (TG) 和低密度脂蛋白 (LDL) 显着升高，而高密度脂蛋白 (HDL) 显着降低（均 P < 0.05 ）。两组在年龄、促卵泡激素、雌二醇和空腹血糖水平方面无显着差异（见表1）。

：表1 PCOS组与对照组患者临床

资料

比较

对照组患者（P < 0.01；见表 2）。

: 表 2 PCOS 组和对照组血清和子宫液中 TNF-α

的

比较PCOS患者子宫液中的α水平与BMI、T、FINS、HOMA-IR、血清TNF-α、TG和LDL显着相关（均P＜0.05；见表3和表4）。

: 表 3 PCOS 患者子宫液中 TNF-α 水平与临床参数和血清 TNF-α 水平的

相关性分析 : 表 4 PCOS 患者子宫液中 TNF-α 与脂质代谢指标的相关性分析

讨论

胚胎植入失败临床妊娠前丢失是影响体外受精和胚胎移植（IVF-ET）成功率的重要因素。这也促使研究人员寻求一个指数来评估子宫内膜容受性，作为改善妊娠结局的重要突破。整合素、白细胞介素、糖蛋白等许多候选因子已成为评价子宫内膜容受性的重要标志物，但其临床应用仍存在一定局限性。

子宫液是反映胚胎着床微环境的重要标志物，这种液体中的细胞因子在胚胎着床和发育过程中发挥着重要作用。本研究结果显示，与正常人群相比，PCOS患者血清和子宫液中TNF-α水平升高。本课题组前期研究发现，PCOS患者增殖期子宫内膜中TNF-α和NF-κBp65的表达高于正常对照组，提示PCOS患者不仅存在炎症因子表达升高的情况。 14 通过分析子宫液中细胞因子的水平，临床医生可以更好地了解胚胎所在子宫腔的微环境。与子宫内膜活检的侵入性检查相比，子宫液检查是一种简单可行的方法，可以在围着床期进行。这为研究胚胎植入过程中子宫腔的微环境提供了新的思路。

目前，关于宫腔局部 TNF-α 水平与妊娠结局的关系存在不同的结论。先前的一项研究发现，高水平的 TNF-α 与不孕和反复流产密切相关，15 但另一项研究发现，高水平的 TNF-α 可改善子宫内膜容受性，16 和 Khadem 发现子宫液中的 TNF-α 并不与接受 IVF-ET 的患者的妊娠结局相关。17 造成这些结果差异的原因可能与受试者人群组成的差异以及研究中使用的采样时间和方式有关。本研究纳入的患者均来自门诊，影响妊娠的干扰因素较多。因此，未对妊娠结局进行相关性分析。未来的研究应进一步观察子宫液中的TNF-α与IVT-ET受试者的着床率、临床妊娠率和流产率之间的相关性。此外，PCOS患者子宫液中TNF-α与妊娠结局的相关性仍有待进一步研究。

胰岛素抵抗、高雄激素血症、肥胖和糖脂代谢异常是 PCOS 的重要特征。本研究发现，与对照组患者相比，PCOS患者的BMI、AMH、LH、T、FINS、HOMA-IR均显着升高（均P＜0.05）； PCOS患者还发现有脂代谢紊乱，TG升高，LDL升高，HDL降低。进一步相关性分析显示，PCOS患者子宫液中TNF-α水平与BMI、T、HOMA-IR、血清TNF-α呈显着正相关（均P＜0.05）。既往研究发现肥胖、高雄激素血症、胰岛素抵抗等14、18、19均可影响子宫内膜局部炎症因子的表达，控制体重、降低雄激素水平、改善胰岛素抵抗可改善慢性低PCOS 患者的分级炎症状态。

本研究结果还表明，子宫液中 TNF-α 水平与 TG 和 LDL 呈显着正相关（均 P < 0.01）。利用子宫内膜液的脂质组分析，最近的一项研究证实，磷脂代谢物和脂质代谢物都参与调节子宫内膜容受性。 20 大量非游离脂肪酸还可以激活促炎细胞因子的产生并促进基因TNF-α、interleukin-8、interleukin-6在不同细胞类型中的表达；因此，它在各种组织中发挥促炎作用。21它是否可以通过纠正PCOS患者的脂质代谢紊乱来改善子宫局部炎症状态值得进一步研究。

结论

PCOS患者血清和子宫液中TNF-α水平升高，提示这些患者存在全身和局部不同程度的炎症反应。分析子宫内膜分泌物中细胞因子的表达为研究胚胎所在子宫腔的微环境提供了一种侵入性相对较小的新方法。