医疗和手术分娩干预对头 28 天和 5 岁以下儿童健康结果的影响：基于人群的关联数据队列研究

Lilian L. Peters

1 阿姆斯特丹自由大学医学中心助产科学系，阿姆斯特丹公共卫生研究研究所，阿姆斯特丹，荷兰

2 普通实践和老年护理医学，格罗宁根大学医学中心格罗宁根，格罗宁根，荷兰

3AVAG 助产士学院阿姆斯特丹格罗宁根，阿姆斯特丹/格罗宁根，荷兰

Charlene Thornton

4阿德莱德护理与健康科学学院，弗林德斯大学，阿德莱德，SA，澳大利亚

Ank de Jonge

1阿姆斯特丹 VU 大学医学中心助产科学系，阿姆斯特丹公共卫生研究所，荷兰阿姆斯特丹

3AVAG 助产学院阿姆斯特丹格罗宁根，阿姆斯特丹/格罗宁根，荷兰

Ali Khashan

5公共卫生学院，科克大学，爱尔兰科克

6爱尔兰中心用于胎儿和新生儿转化研究，科克大学 (INFANT)，科克，爱尔兰

Mark Tracy

7Westmead 新生儿重症监护室，悉尼大学，悉尼，新南威尔士州，澳大利亚

Soo Downe

8 中央兰开夏大学，普雷斯顿，英国兰开夏郡

Esther一、Feijen‐de Jong 1VU

大学医学院助产科学系阿姆斯特丹中心，阿姆斯特丹公共卫生研究所，阿姆斯特丹，荷兰

2 普通实践与老年护理医学，格罗宁根大学医学中心，格罗宁根，荷兰格罗宁根

3AVAG 助产学院阿姆斯特丹格罗宁根，阿姆斯特丹/格罗宁根，荷兰

Hannah G. Dahlen

9悉尼护理和助产学院，西悉尼大学，悉尼，新南威尔士州，澳大利亚

10Affiliate

英

厄姆

研究所，新南威尔士州利物浦市，澳大利亚

11

西

悉尼大学国家补充医学研究所，悉尼，新南威尔士州，澳大利亚

.新出现的证据表明，分娩干预可能对儿童的健康产生影响。因此，我们研究的目的是检查手术和医疗分娩干预对头 28 天和 5 岁以下儿童健康的关系.

方

_ , 体温过低, 哮喘, 呼吸道感染, 胃肠道疾病, 其他感染, 代谢紊乱和湿疹) 已在国际疾病和相关健康问题统计分类, 第十修订版, 澳大利亚修改代码中注册。对每个不良健康结果进行逻辑回归分析。

结果

我们的分析包括 491590 名妇女及其子女；其中 38% 的人经历了自发性阴道分娩。与自然阴道分娩相比，在引产或助产后进行器械分娩的婴儿发生黄疸的风险最高，调整后的优势比 (aOR) 为 2.75（95% 置信区间 [CI] 2.61-2.91）。与自然阴道分娩相比，剖宫产出生的孩子感染、湿疹和代谢紊乱的风险在统计学上显着增加。紧急剖宫产出生的儿童与代谢紊乱的相关性最高，aOR 2.63 (95% CI 2.26-3.07)。

结论

与分娩干预后出生的儿童相比，自然阴道分娩出生的儿童短期和长期健康问题较少。

1. 引言

全球剖宫产率正在上升，而自然阴道分娩率正在下降。 1 欧洲的剖宫产率稳步上升至 25%，澳大利亚上升至 33%，据报道，拉丁美洲和加勒比地区 (41%).1, 2 器械分娩（即产钳或真空吸尘器）和医疗分娩干预（即包括使用外源性催产素进行引产和/或助产）也在全球范围内增加。3

新证据从长远来看，手术分娩（即器械阴道分娩或剖宫产）可能对儿童的身体健康和认知发展产生影响。 4, 5, 6, 7 扩展卫生假说 (EHH) 假设剖宫产出生的婴儿与阴道分娩婴儿相比，分娩的肠道菌群定植不同。这可能会影响新生儿的免疫反应。8, 9医疗和手术分娩干预引起的压力（过高和过低）对免疫系统中基因表达的表观遗传调控的影响。 10, 11

研究表明，足月阴道分娩的儿童具有不同的短期和长期身体健康结果优于剖宫产，尤其是在没有暴露的情况下。 4, 6, 7 分析基于人群的登记数据的流行病学研究报告了手术分娩干预与几种免疫相关疾病风险增加之间的相互矛盾的关联，包括哮喘、1 型糖尿病、肥胖和炎症性肠病。12、13、14、15、16、17、18 这些相互矛盾的发现可能是由于使用了不同的统计方法、研究人群特征的差异（例如，母亲年龄、发病率、吸烟和胎龄），以及未能区分出生方式和医疗分娩干预措施。

本研究的目的是在大量健康孕妇及其子女中检查手术和/或医疗分娩干预对儿童最初 28 天和 5 岁以下健康结果的关系。

2. 方法

研究队列由 2000 年 1 月 1 日至 2008 年 8 月 31 日期间在澳大利亚新南威尔士州 (NSW) 出生的妇女及其子女组成。儿童的健康状况一直持续到 2013 年 8 月 31 日。新南威尔士州健康记录链接中心利用概率数据链接技术合并以下数据集的数据：来自围产期数据收集 (PDC) 的记录链接、入院患者数据收集、先天性疾病登记、新南威尔士州出生死亡和婚姻登记、澳大利亚统计局-社会- 地区经济指数。概率记录链接软件为记录对分配“链接权重”。19、20、21 例如，在名字、姓氏、出生日期和地址上完全或几乎完全匹配的记录具有较高的链接权重，并且记录仅在出生日期匹配具有低连锁权重。19、20、21 如果连锁权重高，则记录可能真正匹配，如果连锁权重低，则记录可能不真实19, 20, 21 这种技术的假阳性率为 0.3% 的记录。 19, 20, 21 几项研究评估了 NSW 关联数据的有效性，并报告了孕产妇漏报的趋势。怀孕期间的医疗条件。22, 23 但是，通过将 PDC 和入院患者数据收集数据与女性的个人病历进行比较，结果表明，分娩和出院状态的条件和程序具有很高的特异性，表明假阳性是不常见的。 mmon.23, 24

该研究得到了新南威尔士州人口与健康服务研究委员会伦理委员会 (HREC/10/CIPHS/96) 的批准。道德隐私声明概述了由于数据集的大小、数据的追溯性以及获得同意的固有困难而放弃同意。

2.1。数据

数据通常从在澳大利亚新南威尔士州的公立或私立医院分娩或随后分娩的妇女那里收集。根据美国国家健康与护理卓越研究所关于产时护理的指南并与之前在此数据集和其他相关数据集上使用的方法保持一致，如果她们是低风险孕妇，则选择未产和经产女性的数据。 20, 25 , 26 这产生了一组“健康孕妇”，她们没有既往或妊娠相关的高血压或糖尿病，不吸烟或吸毒，年龄在 20-35 岁范围内，并且在 37-41 周分娩。妊娠头显的单胎婴儿，出生体重≥2500g。此外，根据《国际疾病和相关健康问题统计分类》第十修订版，澳大利亚修订代码 (ICD-10-AM, Q0.0-Q99.9)，排除了患有轻微或严重先天性疾病的儿童。 25 轻微畸形可能与更严重的畸形有关，例如，这可能是由遗传因素引起的，并且可能在出生后的一段时间内变得明显。此外，如果在 5 年的随访期间发生死产或死亡，则将妇女及其子女排除在分析之外。通过做出这一选择，我们旨在包括一群健康的孕妇及其健康出生的孩子，以减少混淆并增加发现暴露（分娩干预）和结果（孩子的健康状况短暂和长期）之间真正关联的可能性

出生方式、产妇年龄、产次、胎龄或出生体重数据缺失的妇女或儿童也被排除在分析之外，因为这些变量对儿童的健康有潜在影响

。

如果发生其他变量的缺失数据，即出生国家、社会经济地位和婴儿性别，这些变量在链接数据文件中被指示为系统缺失，随后从逻辑回归模型中排除。

2.2.变量

出生模式和分娩干预从 PDC 文件中收集，包括：自然阴道分娩、器械分娩、选择性剖宫产和紧急剖宫产（有或没有医疗分娩干预）。医疗分娩干预措施包括用催产素、前列腺素和/或人工破膜引产或增加分娩。

前 28 天婴儿和 5 岁以下儿童的短期随访数据包括新南威尔士州公立和私立医院的入院情况（入院患者数据收集文件）。从孩子出生之日到他们五岁生日，我们对这些孩子进行了跟踪，以确定在此期间发生的任何不良健康结果。使用 ICD-10-AM 代码记录分类诊断和原因以及伴随的医院就诊日期。短期不良健康后果包括黄疸、喂养问题和体温过低，并且通常是婴儿适应子宫外的一部分。 7, 27, 28 长期不良健康后果包括哮喘、呼吸道感染（例如，普通感冒、肺炎、支气管炎）、胃肠道疾病、其他感染（如败血症、链球菌、膀胱炎）、代谢紊乱（如低血糖、新生儿糖尿病、1型或2型糖尿病、局部肥胖）和湿疹，基于出生方式对免疫相关疾病的潜在影响。 5, 6, 7, 12, 13, 14, 15, 16, 17, 18 概述所有不良健康结果和其他协变量以及相应的 ICD-10-AM代码显示在支持信息中。

从几个数据文件中选择了女性或儿童特征的潜在混杂因素。妇女的特征是从 PDC 和新南威尔士州的出生死亡和婚姻登记处文件中提取的，包括年龄和出生国家。从地区社会经济指数文件中，收集并基于妇女的社会经济地位关于使用女性邮政编码的收入和教育地区指数，并定义为低（10-30%）、中（40-60%）或高（≥70%）。从 PDC 文件中提取分娩和分娩期间的药理学止痛药（即一氧化二氮、系统性阿片类药物、会阴部、阴部、吗啡和杜冷丁局部给药）和麻醉（即硬膜外、尾部和脊髓）。

从 PDC 和入院患者数据收集文件中提取儿童的特征，包括性别、胎龄、出生体重、小于胎龄、大于胎龄和产伤（附录）。

2.3. 数据分析

A对前瞻性收集的关联数据进行回顾性分析，使用描述性统计报告妇女和儿童的基线特征。采用卡方检验计算引产或助产、器械助产、助产或助产器械助产、择期剖宫产、紧急剖宫产和紧急剖宫产）

。暴露变量和每个孩子 outc 之间的关联哦。没有引产或增加分娩的自然阴道分娩被用作参考组。逻辑回归模型针对母亲特征（母亲年龄、出生国家、社会经济地位、胎次）、出生特征（出生时服用止痛药）和儿童特征（性别、胎龄、出生体重、小于胎龄、大于胎龄、产伤）。报告了具有相应 95% 置信区间 (CI) 的粗略和调整优势比 (OR)。对于所有分析，0.01 的 P 值被定义为显着，所有统计分析均使用 SPSS Statistics 23.0（SPSS Inc.，Chicago，IL，USA）进行。

3. 结果

总人口关联数据集包含 2000-2008 年研究期间在公立或私立医院发生的 669880 名妇女和 1097762 名分娩的产前、出生和产后详细信息，随访至 5 岁。由于医疗或产科风险因素（例如，孕产妇发病率、早产）或妊娠期药物滥用（例如，吸烟或药物滥用），共有 548815 名新生儿（50%）被排除在外。我们排除了 54254 名 (4.9%) 有先天性异常的儿童。在应用所有其他排除标准后，在研究期间记录了 1638 名 (0.1%) 儿童的死亡率。有 653 例死产、353 例新生儿死亡和 632 例儿童死亡。不同分娩方式的新生儿死亡风险相似。最后，由于缺少关于母亲特征（即年龄、出生方式、产次）或儿童特征（即胎龄、出生体重）的数据，1465 例病例被排除在外。最终研究队列由 491590 名健康孕妇及其子女组成。

大多数女性出生于澳大利亚（69%），平均年龄为 29（SD 4）岁。 55% 的女性未生育。约 38% 为自发性阴道分娩，28% 为经引产或助产的阴道分娩，4% 为无引产或助产的器械分娩，8% 为经引产或助产的器械分娩。这些女性中有 11% 进行了择期剖宫产，4% 进行了紧急剖宫产，7% 在引产或增加分娩后进行了紧急剖宫产（表 1）。总体而言，43% 的女性在分娩前接受了引产，或在分娩期间接受了隆胸。大多数 (88%) 的妇女接受了止痛药治疗，3% 的分娩经历了婴儿的产伤。母亲（例如，社会经济地位）、分娩（例如，止痛药）和儿童特征（例如，胎龄) 在出生组的七种模式之间显示出统计学上的显着差异（P≤.001，表 1）。最终关联数据集中的缺失值范围从 0.04%（即婴儿性别）到 0.3%（即社会经济地位）。

表1

按分娩干预类型划分的孕产妇、分娩方式和儿童特征，澳大利亚新南威尔士州，2000-2008 年

总人口自然阴道分娩阴道引产或辅助分娩a器械分娩器械分娩引产或辅助分娩a剖宫产选择性剖宫产急诊剖宫产紧急情况下引产或辅助分娩组间统计差异出生方式不同

N=491590 100% N (%)n=185883 37.8% n (%)n=136651 27.8% n (%)n=19865 4.0% n (%)n=41631 8.5% n (% )n=55499 11.3% n (%)n =17216 3.5% n (%)n=34845 7.1% n (%)P 值

母体特征

母体年龄 (y)

20-24:82638 (16.8):360 51 (19.4):25482 (18.6):2901 (14.6 ):6063 (14.6):4612 (8.3):2175 (12.6):5354 (15.4):≤.001

25-29:185308 (37.7):71439 (38.4):53382 (38.3):7749 (39.0):16514 (39.7):17391 (31.3):6175 (35.9):13658 (39.2)

30-35:223644 (45.5):78393 (42.2):58787 (43.0):9215 (46.4):19054 (45.8):33496 (60.4) ):8866 (51.5):15833 (45.4)

出生国

澳大利亚:339072 (69.0):122577 (65.9):99432 (72.8):13096 (65.9):27620 (66.3):41191 (74.2):11653 (67.7) :23503 (67.5):≤.001

非澳大利亚:151335 (30.8):62915 (33.8):36926 (27.0):6730 (33.9):13884 (33.4):14124 (25.5):5508 (32.0):11248 (32.3) )

缺失：1183 (0.2):391 (0.2):293 (0.2):39 (0.2):127 (0.3):184 (0.3):55 (0.3):94 (0.3)

社会经济状况b

低：123311 (25.1) :52186 (28.1):35710 (26.1):3762 (18.9):7876 (18.9):12449 (22.4):4000 (23.2):7328 (21.0):≤.001

中:169198 (34.4):65892 (35.4) :47549 (34.8):6505 (32.7):

13325

(32.0):18121 (32.7):5741 (33.3):12065 (34.6)

重：197712 (40.2):67344 (36.2):53037 (38.8):9535 (48.0):20222 (48.6):24816 (44.7):7433 (43.2):15325 (44.0)

缺失：1369 (0.3):461 ( 0.2):355 (0.3):63 (0.3):208 (0.5):113 (0.2):42 (0.2):127 (0.4)未产

奇偶

:219951 (44.7):63906 (34.4):56547 (41.4): 15163 (76.3):34574 (83.0):11560 (20.8):8788 (51.0):29413 (84.4):≤.001

多胎:271639 (55.3):121977 (65.6):80104 (58.6):4702 (23.7): 7057 (17.0):43939 (79.2):8428 (49.0):5432 (15.6)

出生方式

止痛药

无：57214 (11.6):42889 (23.1):13602 (10.0):418 (2.1):305 (0.7 ):–:–:–:≤.001

药物止痛药a:231106 (47.0):126011 (67.8):82384 (60.3):10080 (50.7):12631 (30.3):–:–:–

硬膜外、尾侧、脊髓或全身麻醉：200942 (40.9):15427 (8.3):40017 (29.3):9326 (46.9):28666 (68.9):55461 (99.9):17208 (100):34837 (100)

缺失：2328 (0.5)： 1556 (0.8):648 (0.5):41 (0.2):29 (0.1):38 (0.1):8 (0):8 (0)

儿童特征

性别

女性:242168 (49.3):94616 (50.9):69096 (50.6):8993 (45.3):19367 (46.5):26988 ( 48.6):7650 (44.4):14458 (44.4):≤.001

男:249242 (50.7):91237 (49.1):67517 (49.4):10864 (54.7):22246 (53.4):28449 (51.3):9554 ( 55.5):19375 (55.6)

缺失:180 (0):30 (0):38 (0):8 (0):18 (0):62 (0):12 (0):12 (0)

胎龄

37-37+6:21800 (4.4):8503 (4.6):5646 (4.1):885 (4.4):1251 (3.0):3303 (6.0):1358 (7.9):854 (2.5):≤.001

38 ‐40+6:367792 (74.8):149685 (80.5):92235 (67.5):15646 (78.8):28202 (67.7):49328 (88.9):13016 (75.6):19680 (56.5)

41‐41+6: 101998 (20.7):27695 (14.9):38770 (28.4):3334 (16.8):12178 (29.3):2868 (5.1):2842 (16.5):14311 (41.1)

出生体重

≤2500g:4993 (1.0):1618 ( 0.8):1496 (1.1):174 (0.9):362 (0.9):729 (1.3):218 (1.3):396 (1.1):≤.001

2500-3499g:240896 (49.0):97316 (52.4): 63789 (46.6):10629 (53.5):19811 (47.6):28020 (50.5):8195 (47.6):13136 (37.7)

3500-3999g:176014 (35.8):64872 (34.9):50361 (36.9):6947 ( 35.0):15558 (37.4):19029 (34.3):5692 (34.6):13285 (38.1)

≥4000g:69687 (14.2):22077 (11.9):21005 (15.4):2115 (10.6):5900 (14.2): 7721 (13.9):2841 (16.5):8028 (23.0)

小号或胎龄:2151 (0.4):720 (0.4):594 (0.4):88 (0.4):170 (0.4):327 (0.6):177 (0.7):135 (0.4):

≤.001胎龄:6182 (1.3):1165 (0.6):1990 (1.5):151 (0.8):626 (1.5):871 (1.6):324 (1.9):994 (2.9):≤.001

产伤childd:16460 (3.3):2954 (1.6):2530 (1.9):2570 (12.9):5475 (13.2):765 (1.4):689 (4.0):1477 (4.2):≤.001

药物止痛药（即，一氧化二氮，系统性阿片类药物，局部给药于会阴部、阴部、吗啡和杜冷丁）。

产伤是指中枢或周围神经系统的产伤、头皮的产伤、骨骼的产伤、颅内裂伤和产伤出血。

3.1。短期随访结果（前 28 天）

黄疸、喂养问题和体温过低的患病率分别为 4%、3% 和 2%。与自然阴道分娩的婴儿相比，所有其他接受药物或手术分娩干预出生的婴儿出现黄疸和喂养问题的几率显着增加，除了与黄疸风险无关的选择性剖宫产（P= .07)。在引产或隆胸后通过器械阴道分娩出生的婴儿与黄疸的相关性最高（粗略 OR 3.26 [95% CI 3.12-3.41]，调整后的 OR [aOR] 2.75 [95% CI 2.61-2.91]）。与自然阴道分娩出生的婴儿相比，所有特定剖宫产组出生的婴儿出现体温过低的几率显着增加（表 2）。

表 2

2000-2013

年澳大利亚新南威尔士州生育干预与短期儿童健康结果之间的患病率和相关

性

95% CI)

黄疸

阴道自然分娩：5299 (2.9)：参考：参考

引产或增强阴道分娩：4986 (3.6):1.28 (1.23-1.33)b:1.36 (1.31-1.42)

无引产或增强阴道助产:1615 (8.1):3.01 (2.84-3.19):2.34 (2.20-2.49)

引产或增强阴道助产:3662 (8.8):3.26 (3.12-3.41):2.75 (2.61-2.91)

选择性剖宫产:1638 ( 3.0):1.02 (0.96-1.07):1.07 (1.00-1.14)

紧急剖宫产无诱导或增强：686 (4.0):1.39 (1.29-1.51):1.24 (1.14-1.36)

诱导或增强后紧急剖宫产:1375 ( 3.9):1.38 (1.30-1.46):1.31 (1.22-1.41)

喂养问题

自然阴道分娩：1886 (1.0)：参考：参考

阴道分娩诱导或增强：1907 (1.4):1.37 (1.28-1.46):1.23 (1.15-1.32)

无诱导或增强的阴道助产：513 (2.6):2.58 (2.34-2.85):1.44 (1.30-1.60)

有诱导或增强的阴道助产:1344 (3.2):3.22 (3.00-3.46):1.73 (1.59-1.89)

择期剖宫产:1095 (2.0):1.93 (1.79-2.08):1.81 (1.64-1.99)

紧急剖宫产无诱导或增强:450 (2.6 ):2.58 (2.33-2.87):1.82 (1.61-2.05)

诱导或增强后紧急剖宫产:1090 (3.1):3.10 (2.87-3.34):1.85 (1.67-2.04)

体温过低

自然阴道分娩:5537 (3.0):参考：参考

引产或增强阴道分娩：4484 (3.3):1.09 (1.05‐1.14):1.04 (1.00‐1.08)

无引产或增强阴道分娩：687 (3.5):1.16 (1.07‐1.26):0.96 ( 0.88-1.04)

阴道引产或引产：1542 (3.7):1.24 (1.17-1.31):1.01 (0.94-1.08)

择期剖宫产:2104 (3.8):1.26 (1.20-1.32):1.16 (1.08-1.24) )

紧急剖宫产无引产或增强：742 (4.3):1.4 5 (1.34-1.56):1.24 (1.13-1.36)

诱导或增强后紧急剖宫产:1775 (5.1):1.72 (1.63-1.82):1.43 (1.33-1.54)

3.2.长期随访（至 5 岁）的结果

在 5 年的随访期间，诊断出的呼吸道感染在任何疾病中的患病率最高，为 14%。胃肠道疾病的患病率最低，为 0.5%。研究中 8% 的儿童报告了其他细菌感染、败血症、中耳炎、膀胱炎或尿道炎。没有证据表明出生方式与哮喘发病率之间存在关联。据报道，1% 的儿童出现代谢紊乱，3% 的儿童被诊断患有湿疹。与未经引产或助产的自然阴道分娩后出生的儿童相比，所有其他组的呼吸道感染、代谢紊乱和湿疹的几率更高（表 3）。经引产或助产的阴道分娩和择期剖宫产后出生的儿童发生胃肠道疾病的几率较高。与未经诱导或增强的自然阴道分娩后出生的感染相比，所有暴露组中的其他感染更为普遍。未观察到其他感染与器械分娩后出生的群体之间没有或有诱导或增强的统计学显着关联（P 值分别为 0.07 和 0.02）。与自然阴道分娩的孩子相比，剖宫产分娩的孩子出现长期不良健康结果的几率更高。择期剖宫产 aOR 2.49 (95% CI 2.19-2.82)、紧急剖宫产 aOR 2.63 (95% CI 2.26-3.07) 和引产后紧急剖宫产 aOR 2.41 (95% CI 2.11-2.76)代谢紊乱的几率。

表 3

2000-2013

年澳大利亚新南威尔士州生育干预与长期儿童健康结果之间的患病率和相关

性

95% CI)

哮喘

自发阴道分娩：5738 (3.1)：参考：参考

引产或增强阴道分娩：4294 (3.1):1.01 (0.97-1.05):1.01 (0.96-1.05)

无引产或增强阴道助产： 640 (3.2):1.04 (0.96-1.13):1.07 (0.98-1.17)

人工阴道引产或助产:1201 (2.9):0.92 (0.87-0.98):0.97 (090-1.04)

择期剖宫产:1868 (3.4 ):1.07 (1.02-1.13):1.04 (0.97-1.11)

紧急剖宫产无诱导或增强：604 (3.5):1.12 (1.03-1.23)b:1.09 (0.99-1.20)

诱导或增强后紧急剖宫产：1084 ( 3.1):0.99 (0.93‐1.06):1.03 (0.95‐1.12)

呼吸道感染

自然阴道分娩:22454 (12.1):参考:参考

阴道分娩诱导或增强:18653 (13.7):1.14 (1.12-1.16):1.11 (1.08-1.13)

无诱导或增强的器械阴道分娩：2960 (14.9):1.27 (1.22-1.33):1.25 (1.20-1.31)

有诱导的器械阴道分娩或增强：6538 (15.7):1.34 (1.30-1.38):1.31 (1.27-1.36)

选择性剖宫产：9660 (17.4):1.50 (1.46-1.54):1.35 (1.31-1.40)

紧急剖宫产无诱导或增强：3030 (17.6):1.53 (1.47‐1.60):1.39 (1.32‐1.46)

诱导或增强后紧急剖宫产:5497 (15.8):1.34 (1.30‐1.38):1.29 (1.23‐1.34)

胃肠道疾病

自然阴道分娩:665 ( 0.4)：参考：参考

引产或增强阴道分娩：665 (0.5):1.35 (1.21-1.50):1.22 (1.09-1.37)

无引产或增强阴道分娩：97 (0.5):1.36 (1.10-1.69) :1.13 (0.90-1.41)

引产或增强阴道助产:181 (0.4):1.20 (1.02-1.42):0.96 (0.79-1.16)

择期剖宫产:330 (0.6):1.63 (1.43-1.86):1.21 ( 1.02-1.44)

紧急剖宫产，无需引产或增强：101 (0.6):1.62 (1.31-2.00):1.24 (0.98-1.57)

诱导或增强后紧急剖宫产：193 (0.6):1.53 (1.30-1.79):1.19 (0.98-1.45)

其他感染

自然阴道分娩:13448 (7.2):参考:参考

引产或增强阴道分娩:11750 (8.6):1.20 (1.16-1.23):1.12 (1.09-1.15)

无引产或增强阴道助产:1678 (8.4):1.18 (1.12) ‐1.24):1.05 (1.00‐1.11)

带引产或增强的器械阴道分娩:3589 (8.6):1.20 (1.15‐1.24):1.06 (1.01‐1.10)

择期剖宫产:5326 (9.6):1.33 (1.29‐1.38) :1.07 (1.03-1.12)

紧急剖宫产无诱导或增强：1630 (9.5):1.32 (1.25-1.39):1.10 (1.04-1.17)

诱导或增强后紧急剖宫产:3218 (9.2):1.28 (1.23-1.33) :1.10 (1.05-1.16)

代谢紊乱

自发性阴道分娩:1041 (0.6):参考:参考

引产或增强阴道分娩:1124 (0.8):1.46 (1.34-1.59):1.35 (1.23-1.48)

无器械阴道分娩感应或八月心理：181 (0.9):1.63 (1.39-1.91):1.28 (1.08-1.52) 人工

阴道引产或助产：463 (1.1):1.98 (1.77-2.21):1.54 (1.35-1.75)

择期剖宫产：919 (1.7):2.93 (2.68-3.21):2.49 (2.19-2.82)

紧急剖宫产无诱导或增强：338 (2.0):3.51 (3.10-3.97):2.63 (2.26-3.07)

诱导或增强后紧急剖宫产：653 (1.9):3.34 (3.02-3.68):2.41 (2.11-2.76)

湿疹

自发性阴道分娩：3566 (1.9)：参考：参考

引产或增强阴道分娩：3529 (2.6):1.34 (1.28-1.41):1.16 (1.10-1.22)

无引产或增强阴道助产：1171 (5.9):3.20 (2.99-3.42):2.18 (2.03-2.35)

有引产或增强阴道助产：2817 (6.8):3.68 (3.50-3.87) :2.30 (2.16-2.45)

择期剖宫产:1541 (2.8):1.43 (1.35-1.52):1.11 (1.03-1.19)

紧急剖宫产无诱导或增强:1178 (6.8):3.71 (3.46-3.97):2.54 (2.35) ‐2.75)

诱导或增强后紧急剖宫产：2476 (7.1):3.85 (3.65-4.06):2.38 (2.22-2.55)

4. 讨论

本研究的目的是检查医疗分娩干预和/或手术分娩干预对健康女性及其她们的短期和长期儿童健康结局的关系。通过分析基于人群的关联数据来研究儿童。我们的研究结果表明，在引产或隆胸后通过器械分娩出生的新生儿更容易出现黄疸。从长远来看，剖宫产出生的儿童发生不良健康后果的风险尤其高，即呼吸道感染、其他感染和代谢紊乱。

有新的证据表明，某些分娩干预措施可能对新生儿免疫反应和儿童的长期健康产生影响。 7, 29 有证据表明剖宫产后婴儿的短期健康影响，例如体温过低、肺功能受损、新陈代谢改变、血压改变和喂养改变，这与我们的结果一致。7,27,28 其中一些变化可能是由于缺乏劳动压力，与出生后的生理适应不良有关。一些流行病学研究已将出生方式（尤其是剖宫产）与哮喘和胃肠道疾病的发病率增加联系起来。 15, 17 然而，其他流行病学研究并未报告哮喘、1 型糖尿病、肥胖和炎症性肠病的发病率较高出生时接受生育干预的儿童。 12, 16 几项包含荟萃分析的研究报告称，剖宫产出生的儿童患肥胖症的风险更高, 糖尿病或儿童哮喘。 4, 6, 30, 31

本文中一些作者提出的 EPIIC 假设提出在产时进行非生理干预，特别是使用合成催产素、硬膜外镇痛和剖宫产分娩，可能会中断出生时的正常压力。10, 11 这可能对特定基因产生表观遗传影响，例如那些控制免疫反应的基因，包括体重调节和新陈代谢。为支持该领域的表观遗传假设，先前已报道出生方式与 DNA 甲基化之间存在关联。 32, 33 Schlinzig 等人检查了 37 名通过择期剖宫产 (n=16) 或阴道分娩 (n=21) 出生的足月婴儿) 并发现如果婴儿是通过剖宫产出生的，则 DNA 甲基化的全球测量值更高。虽然在产后 3-5 天阴道分娩和剖宫产之间没有显着差异，但这种模式在阴道分娩的婴儿中没有改变，但在剖宫产的婴儿中显着下降。 33 Almgren 等人 32 进行了更精确的分析，研究了 DNA来自造血干细胞 (CD34+)。那些在免疫介导疾病编程的特定基因位点中的那些在剖宫产婴儿中的甲基化模式与那些在阴道分娩的婴儿中表现出不同的甲基化模式。 32 此外，那些在较短分娩后出生的婴儿表现出与剖宫产婴儿相似的 DNA 甲基化模式，这表明生理需要一定时间的劳动压力来规划新生儿的某些自身免疫反应。

另一种理论，扩展卫生假说表明，在子宫内、阴道分娩期间，以及在皮肤接触和母乳喂养之后，婴儿需要聚集来自母亲和周围环境的微生物群落。 8, 9 建立肠道菌群对于保护儿童以及后来的成年人免受特应性和免疫性疾病的侵害可能很重要。10, 34 这一过程中的干扰可能与以后发展为感染性、炎症和过敏性疾病有关。10, 34然而，一些研究将出生方式与儿童微生物群的差异联系起来，其他相互矛盾的结果表明，剖宫产对新生儿期之后的早期微生物群没有影响。 35

尽管如此，全球都意识到，剖宫产率太高。目前，重点是引产来解决这个问题，例如最近报道的随机对照试验l 关于未产妇女在 39 周时的常规引产。36 虽然这项研究显示剖宫产减少，但我们的人群水平分析表明，用另一种技术干预替代一项技术干预可能不会改善长期结果。我们建议那些希望减少不必要干预的人可以考虑系统评价的结果，这些结果表明基于关系的干预，例如持续的分娩支持或助产护理的连续性，与减少干预、提高生理出生率和更高孕产妇健康报告水平，不会对死亡率和发病率产生不利影响，并且降低了妇女和卫生系统的成本。37, 38

我们的研究有几个优点和局限性。据我们所知，这是第一项概述所有可能的生育干预措施与大量健康孕妇及其子女的各种不良儿童健康结果之间的关联的研究。在我们的分析中，我们调整了一系列混杂因素，包括母亲特征、出生特征和儿童特征。然而，我们的关联仍可能受到无法测量的混杂因素的影响，例如母体体重指数、怀孕期间使用抗生素或在儿童期使用抗生素直至 5 岁、母乳或人工喂养、父亲特征以及家庭环境和遗传因素。此外，我们无法通过适应症控制混杂因素，因为所提供的医疗和手术分娩干预的根本原因尚不清楚。 39 所有这些因素都可能与儿童的某些健康结果独立相关，因此我们的研究结果必须是谨慎解读。产时抗生素的常规使用也可能在微生物组的干扰中起作用。因此，婴儿可能会经历不良后果。此外，需要实验和实验室研究来确定不同因素对结果的精确机制和贡献。虽然我们包括出生国，但我们不能包括种族，这也可能影响结果和关联。我们只能检查孩子入院的情况，而没有纳入对全科医生的访问，这表明对不良结果的报告不足。不幸的是，基于人群的关联数据仅限于变量的选择和验证数据准确性的能力有限，但确实提供了一种经济有效的方法来确定（罕见）健康结果的发生率和关联，并可以指导未来的研究。

需要进一步的研究来证实或反驳这项研究的结果。理想情况下，研究应包括其他基于人群的数据登记，包括对更广泛的不良儿童健康结果进行更长的随访期，特别是那些更常见于 5 岁以上的儿童健康结果（例如哮喘）。还需要更多的研究来解释一些潜在的机制，包括表观遗传和微生物组研究。

通过分析相关的人口数据，我们深入了解了医疗和手术分娩干预与短期和长期儿童健康结果之间的关系。这些结果支持孕产妇护理中“太少太晚，太多太早的争论”，其中 Miller 等人 40 认为，不必要地使用基于非证据的干预措施可能对健康的妇女和婴儿有害，就像缺乏挽救生命的干预措施一样对那些需要它们的人来说是有害的。我们的结果应该让消费者和孕产妇保健专业人员意识到分娩干预可能在长期内产生的潜在危害，鼓励采取“预防原则”方法，权衡干预的可能益处与其对每个母亲和儿童的潜在有害影响.41 目标应始终是在正确的时间以正确的方式为育龄妇女提供适量的护理，并明确评估以防万一的干预措施的潜在后果。 40

5. 结论

自发出生的儿童与分娩干预后出生的人相比，阴道分娩的短期和长期健康问题较少。这表明，在检查分娩干预措施时，研究人员需要注意外源性催产素的使用以及器械助产和手术助产，并应长期进行随访。

支持信息

致谢

我们感谢新南威尔士州健康数据链接中心 (CHeReL) 在提供链接的人口数据集方面提供的帮助。

注释

Peters LL、Thornton C、de Jonge A 等。医疗和手术分娩干预对头 28 天和 5 岁以下儿童健康结果的影响：基于人群的关联数据队列研究。出生。 2018；45:347-357。 10.1111/birt.12348 [PMC 免费文章] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]

资助信息

阿姆斯特丹格罗宁根助产士学院（通过旅行补助）和欧盟成本行动 IS1405（通过 STSM 奖励）资助了 LLP 的短期考察访问，以分析西悉尼的基于人群的关联数据研究大学在 Dahlen 教授的监督下。资助者在研究设计、数据收集、数据分析、数据解释或手稿写作中没有任何

作用